AVULSION DENTAL: LA IMPORTANCIA DE LOS DETALLES EN CASOS DE PRONOSTICO RESERVADO

Publicado por clara eugenia adrada el 11/01/2012
popayan, Colombia
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Especialidad: 
Endodoncia

Las lesiones dentarias provocadas por accidentes
son muy frecuentes en la población mundial. Cada año
se reportan más de 5 millones de dientes golpeados,
como resultado de estos accidentes el ligamento periodontal se daña en el 15 al 61% de las lesiones orofaciales.A pesar de que sus efectos físicos son tratables y más importante aún, pueden prevenirse,sólo el 4% de los pacientes es atendido por un especialista en odontología. Así el 47% de estos dientes reciben tratamiento, pero éste es inadecuado en el 59% de los casos.

La avulsión es la lesión más grave del ligamento periodontal, ocurre cuando el diente es desplazado,en dirección coronal, completamente fuera de su alvéolo, produciendo ruptura del paquete vasculonervioso y de las fibras periodontales
A continuación les describo el caso de una paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, quien sufre un accidente producido por una caída donde golpea directamente la zona anterior de la boca y produce avulsión de 11 y 12.
El periodo extraoral del 11 es de 7 horas, el cual fue conservado en leche, situación muy diferente al 12, pues estuvo en seco en la intemperie y se recupera solo hasta las 8 horas después, y es traído en seco.
Por el tiempo transcurrido extraoral, mayor a dos horas es clasificado de mal pronostico como reporta la literatura: “Para que se logre una curación óptima es indispensable que el diente permanezca fuera del alveolo el menor tiempo posible, que la conservación extra alveolar sea en un medio fisiológico y que la contaminación del diente sea evitada, reducida o eliminada (Andreasen & Andreasen, 1990).”
Me encontraba frente a un caso de "mal pronóstico", pero aun así realice la reimplantación de la siguiente manera: lave los dientes con solución salina, hice un preparado de fluor con doxiciclina, lo deje por 5 minutos y realice la reimplantación. Se coloco una férula semirrígida, se tomo una radiografía periapical digital, para comprobar la correcta posición de los dientes, y se ajusto la oclusión para verificar que no quedara en oclusión traumática.

Se formulo antiinflamatorio y como antibiótico sistémico la tetraciclina, la cual tiene el beneficio adicional de reducir la reabsorción radicular puesto que afecta la motilidad de los osteoclastos y disminuye la eficacia de la colagenasa. (The effect of systemic tetracycline on resorption of dried replanted dogs teeth, Endodon Dent Traumatol 14:127,1998)

Inicie el tratamiento de endodoncia a los 8 días, pensando en evitar la posible reabsorción que aparecería en el futuro, teniendo en cuenta que después de injurias traumáticas como luxación o avulsión, el tejido pulpar se necrosa y se hace susceptible a la contaminación bacteriana.
La combinación de bacterias dentro del conducto radicular, sumado al daño de la superficie externa del cemento radicular originan reabsorción inflamatoria externa, circunstancia que deseaba evitar.
El daño del ligamento periodontal por el tiempo extra oral, puede originar además, una reabsorción por reemplazo.

Teniendo en cuenta esto plantee el uso de mta, con material para obturar el conducto, ya que en otros casos de trauma dentoalveolar como intrusión, había logrado detener reabsorciones activas obturándolos con MTA, MINERAL TRIOXIDO AGREGADO, casos donde el diente se daba por perdido. Esta obturación la realice con Microscopio dental para evitar dejar partículas de MTA en la porción coronal del diente, que en casos anteriores al ser minúsculas, me habían causado tinciones en otros pacientes de trauma, obteniendo éxito en la detención de la reabsorcion pero una falla en la estética del diente. Le coloque un adhesivo a la cámara pulpar que me facilitara luego la limpieza de la superficie, después de obturado con MTA.

"TUVE EN CUENTA TODOS LOS POSIBLES FACTORES A MI ALCANCE PAR EVITAR LA REABSORCION INMINENTE".

*Se recomendaron a la paciente 20 sesiones de cámara hiperbarica, para que durante el proceso de cicatrización tuviera un coadyuvante, par mejorar el proceso de cicatrización normal.

*Recomendé la elaboración de una placa neuromiorelajante pues observe algunas facetas de desgaste y un posible bruxismo podría ser deletéreo para la evolución del trauma y favorecería la activación de la reabsorcion, y cuyo objetivo de mi tratamiento es impedirla.

*Un caso de pronóstico reservado no es sinónimo de imposible, requiere de evaluar y analizar cada detalle y buscar las herramientas necesarias para mejorar las condiciones del caso." A veces unos cuantos detalles, hacen la diferencia" .

LAS FOTOS CORRESPONDEN A LAS SIGUIENTES ETAPAS DEL TRATAMIENTO:
1. LESIONES EXTRAORALES DEL TRAUMA: apreciamos el golpe en el mentón, que desencadeno la avulsion del 11 y 12.
2. Procedimiento de la reimplantacion del 11 y 12.
3. Colocación de férula semirigida
4. Radiografía donde observamos 11 y 12 reimplantados
5. Obturación realizada bajo microscopio
6. Radiografía donde se observa obturación con MTA DE 11 Y 12
7. Radiografía donde se observa el control del año y dos meses
8. Fotografía donde se observa la estética conservada de sus dientes, y la belleza original de su sonrisa.

Llevamos un año Y dos meses, y no alteramos nada la estética de la zona anterior, conservamos la belleza natural de la sonrisa de la paciente, la arquitectura gingival, disminuimos costos, comparado con el uso de implantes, aunque la evolución sigue siendo incierta, realizaremos los controles respectivos, y nos sentimos muy satisfechos con el manejo del caso.

NUESTRO OBJETIVO ES: MANTENER LOS DIENTES NATURALES HASTA DONDE SEA POSIBLE, POR QUE SABEMOS QUE NADA PUEDE SER TAN BELLO Y FUNCIONAL COMO LOS DIENTES NATURALES.
Lo mas fácil es dejar perder los dientes y reemplazarlos artificialmente, pero los grandes riesgos traen consigo grandes recompensas, y en este momento la recompensa es mantener dos dientes anteriores que marcan definitivamente la estética de la sonrisa, lograr conservarlos en boca y observar la paciente hoy en dia como si nunca hubiera ocurrido un trauma de tan alta magnitud en boca.

BIBLIOGRAFIA
1**. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 4. Factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995;11(2):76-89.
El artículo destaca en el mantenimiento de las células del ligamento periodontal es fundamental para prevenir la reabsorción por reemplazo.
2**. Andresen JO, Andreasen FM. Avulsión dentaria. En:Andreasen JO. Lesiones dentarias traumáticas. Panamericana, 1990:113-31.
Libro de consulta y referente indispensable en la clínica dental como ayuda en el diagnóstico y posibilidades terapeúticas en los traumatismos dentales.
3. Donaldson M, Kinirons MJ. Factors affecting the time of onset of resorption in avulsed and replanted incisor teeth in children. Dent Traumatol 2001;17(5):205-9
4. Hiltz J, Trope M. Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balanced salt solution and Viaspan storage media. Endod Dent Traumatol 1991;7(2):69-72.
5. Barrett EJ, Kenny DJ. Survival of avulsed permanent maxillary incisors in children following delayed replantation. Endod Dent Traumatol 1997;13(6):269-75
6*. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 2. Factors related to pulpal healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11(2):59-68.
Este artículo destaca que el mantenimiento de la vitalidad pulpar depende de la amplitud de la abertura del ápice, del tiempo extraoral y de su mantenimiento en medio húmedo.
7*. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 3. Factors related to root growth. Endod Dent Traumatol 1995;11(2):69-75.
La relevancia de este artículo estriba en la ausencia de daño en la vaina de Hertwig para la continuidad del crecimiento radicular.
8. AAE. Directrices recomendadas para el tratamiento del diente permanente avulsionado. Publicadas en Endodoncia 1996;14(3): 138-40
9*. von Arx T, Filippi A, Buser D. Splinting of traumatized teeth with a new device:TTS (Titanium Trauma Splint). Dent Traumatol 2001;17(4):180-4
Se insiste en la importancia de una férula no rígida que permita los movimientos fisiológicos del diente.
10*. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Replantation of 400 avulsed permanent incisors. 1. Diagnosis of healing complications. Endod Dent Traumatol 1995; 11(2):51-8.
La pérdida de dientes en el período 1965-88, fue ligeramente superior en aquellos dientes que presentaban un desarrollo radicular incompleto.
11**. AEDE. «Cuando tu diente salta de la boca... »Tríptico informativo, revisado y editado en 2002. Publicación divulgativa que mediante dibujos y textos explicativos de fácil comprensión, indica con claridad las maniobras de actuación en estos casos.
12. Paveck DI, Radtke PK. Postreplantation management of avulsed teeth:an endodontic literature review. Gen Dent 2000;48(2):176-81
13. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide. I Follow-up of periapical repair and apical closure of inmature roots. Odontol Revy 1972;23:27-34
14. Alventosa, JA. Avulsión dentaria:A propósito de dos casos. Endodoncia 1996;14(3):128-35
15. Berástegui, E:En Canalda C, Brau E. Endodoncia:Técnicas clínicas y bases científicas. Barcelona, Masson 2001.
16. Caliskan MK, Turkum M, Gokay N. Delayed replantation of avulsed mature teeth with calcium hydroxide treatment. J Endod 2000; 26(8):472-6.

Comentarios

Comentarios

Publicado el: 12/01/2012
Dra Clara, Excelente protocolo de reimplantacion dental, lo tendremos en cuenta, tanto la ferulizacion semirigida como el fluor con doxiciclina. Bonito caso y bonita sonrisa natural que recuperó con un buen tratamiento. Un abrazo desde España

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