RESUMEN
Los postes de resina reforzados con fibra de vidrio son ideales para retener el muñón coronario y para prevenir la aparición de fracturas debido a la capacidad que tienen de distribuir las fuerzas oclusales a lo largo de la raíz, así como para obtener una excelente estética y translucidez combinados con coronas exclusivas cerámicas.
INTRODUCCIÓN
La restauración funcional y estética de los dientes endodonciados severamente comprometidos es indudablemente un desafío para los odontólogos en su práctica diaria1, ya que requiere amplios conocimientos de endodoncia, prótesis y operatoria dental. Entre estos factores, el tratamiento restaurador de los dientes endodonciados puede ser incluso lo más importante, ya que una buena restauración coronaria aumenta significativamente el éxito de un tratamiento de conductos correcto2,3.
Desde hace años se considera que en los casos de dientes endodonciados con extensa pérdida de tejido dentario4 es con frecuencia necesario el uso de postes en la restauración para conseguir suficiente retención del material de reconstrucción. Clásicamente se consideraba que la desventaja es que los dientes desvitalizados restaurados con postes parecen tener mayor riesgo de fractura biomecánica5 que los dientes vitales debido, fundamentalmente, a la pérdida de estructura dentaria6 por caries, traumatismos, excesiva eliminación de dentina radicular durante la preparación7, elevada fuerza en la condensación lateral de gutapercha, etc. Sin embargo, los postes son necesarios para permitir al clínico reconstruir suficiente estructura dentaria para retener la restauración, aun siendo conscientes de que el precio por esta retención adicional puede ser un aumento del riesgo de dañar todavía más la estructura dentaria remanente.
Actualmente en este punto existe cierta controversia ya que algunos investigadores opinan todavía que los postes aumentan la resistencia de los dientes endodonciados, mientras otros creen que no, aunque sí admiten que pueden reducir la incidencia de fracturas catastróficas 8,9,10, ya que el poste se encarga de transmitir las fuerzas oclusales a la estructura dentaria remanente para lo que las propiedades mecánicas del mismo son críticas, aunque tampoco existe un consenso claro respecto al sistema ideal en cuanto a resistencia a la fractura se refiere11. En consecuencia y para prevenir las fracturas radiculares debemos utilizar postes cuyo módulo de elasticidad sea similar a la dentina para distribuir el stress oclusal con un patrón uniforme 12.
Clínicamente, los postes están sujetos a tensiones repetidas, compresión y fuerzas de torsión. Por ello lo ideal es que estas fuerzas se distribuyan de forma uniforme a lo largo de la estructura dentaria remanente y el soporte periodontal. Dependiendo todo ello así como la retención posterior de la forma, longitud, composición, módulo de elasticidad, y adhesión del poste a la dentina radicular. De esta forma, la retención de un poste adhesivo refleja la eficacia del procedimiento de adhesión a la dentina, las propiedades físicas, y la interacción del material del poste con el cemento de resina13. Por lo tanto para aumentar la resistencia a la fractura de los dientes endodonciados con importante pérdida de estructura coronaria restaurados con poste-muñón la investigación actual se centra en numerosos aspectos como el diseño13, el material14 del poste15, el módulo de elasticidad, diámetro y longitud16, el agente cementante y el efecto “Ferrule”17,18. En cuanto al módulo de elasticidad, el de los postes de fibra es muy cercano al de la dentina19 lo que parece permitir una reducción de la concentración del estrés en la interfase poste-dentina y consigue por lo tanto transferir las fuerzas más homogéneamente a la raíz. Por ello muchos estudios se han ocupado de evaluar la resistencia a la fractura de los dientes restaurados con postes de fibra desde su introducción, no existiendo todavía acuerdo entre los diversos autores20. El estudio de Mannocci, Ferrari y Watson21 concluye que los postes reforzados con fibra reducen al mínimo el riesgo de fractura radicular con ratios de supervivencia superiores a los de los dientes restaurados con circonia. Además en estos estudios se considera que el tipo de fracaso es también un factor importante, siendo las fracturas radiculares más favorables y generalmente reparables cuando se usan postes de fibra de vidrio11,24 porque se fractura generalmente el muñón o se desaloja la corona lo que resulta mejor en términos de manejo clínico ya que existen posibilidades de reparación25.
La eficacia clínica de tales restauraciones se ha atribuido principalmente a la mejor biomecánica de los postes de composite reforzados con cuarzo-vidrio que reducen el riesgo de fracturas de raíz verticales22, 23. Poseen como hemos mencionado módulo de elasticidad similar al de la dentina radicular, que permite al poste mantener un contacto estrecho bajo la fuerza y la función como una unidad de integridad cuando están unidos por cemento de resina. Por lo tanto, la tensión se transfiere de forma homogénea desde el poste a la dentina y reduce la acumulación de estrés por fatiga reduciendo el riesgo de fracturas de raíz verticales. Estas características hacen que sean más ventajosos en comparación con los postes de metal y otros postes estéticos26.
Desde que Barjao-Escribano y cols.27 mostraron que los postes con módulo de elasticidad similar al de la dentina y el muñón tienen un rendimiento biomecánico mejor el objetivo de la odontología restauradora de los dientes endodonciados es usar materiales físico-químicamente homogéneos libres de metal que posean estas propiedades con la finalidad de conseguir que la causa más común de fallo del poste sea la pérdida de retención debido al descementado, causado por las tensiones cíclicas de la masticación que pueden afectar a la unión del poste, ya sea en la interfase cemento-poste o cemento-dentina.
No obstante, recientemente y gracias a los modernos avances en las restauraciones adhesivas, se introduce el concepto de mínima intervención con el objetivo de preservar la estructura dentaria remanente lo más posible28, 29, constatándose en algunos estudios que las técnicas adhesivas directas e indirectas consiguen reforzar la resistencia interna de los dientes sin recubrimiento oclusal30. De forma que colocar postes de composite reforzados con fibra de vidrio con cementos adhesivos ha demostrado tasas de supervivencia satisfactorias en periodos relativamente largos de seguimiento31.
Los mejores resultados se obtienen con postes de fibra cementados sobre todo con adhesivos de grabado y lavado en combinación con cementos de resina de polimerización dual, donde además la simplificación es una ventaja obvia de estos nuevos materiales32.
Además, la unión adhesiva que comienza por el grabado ácido aumenta la unión de resina a dentina y esmalte33, 34 y puede aumentar la durabilidad de las uniones resina-dentina, reforzando la resistencia del complejo poste de fibra-muñón-corona. Tam y cols35, encuentran que la resistencia a la fractura de la interfaz dentina/composite es mayor cuando la superficie de la dentina se acondicionó con ácido ortofosfórico al 37% y posteriormente se secó con aire que cuando no se usó ácido36. Este refuerzo hace que la estructura dental y los materiales restauradores que funcionan juntos presenten buena resistencia a la fractura37, 38.
Como vemos los postes de fibra de vidrio nos proporcionan muchas ventajas frente a los de metal como patrones de fractura más favorables que permiten el retratamiento debido a que son menos rígidos, más fáciles de remover del conducto y la fuerza de adhesión entre el poste y la resina del muñón es muy superior39. En cuanto al fracaso en los estudios clínicos los postes de fibra fallan más frecuentemente por fallo adhesivo de dos tipos entre el poste y el cemento adhesivo o entre la dentina y el cemento de resina. De acuerdo con los resultados del estudio de Chang y cols40, de 2013, la fuerza de adhesión entre los postes de fibra y la dentina radicular está significativamente influenciada tanto por el tipo de cemento como por el nivel radicular de forma que disminuye significativamente en un número importante de cementos de resina en el tercio medio y apical siendo el fallo fundamentalmente cohesivo en el tercio coronario y adhesivo a nivel apical41.
Por otro lado, la presencia de un ferrule mínimo de 1,0 mm puede contribuir al completo rendimiento del complejo poste de vidrio-muñón de resina-corona cerámica incluso después de la carga cíclica, ya que un ferrule adecuado disminuye el impacto del sistema poste-muñón, agentes de cementado y restauración final sobre el rendimiento de los dientes42, porque una cantidad de dentina coronal aumenta significativamente la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente17 ya que las tensiones se redistribuyen en las regiones de la superficie exterior del tercio coronal de la raíz, donde una posible fractura puede ser reparable43. Si bien es verdad que un ferrule de 2 mm se asocia a un mayor porcentaje de fracturas reparables, especialmente en dientes restaurados con coronas de cerámica frente a las de metal-cerámica44.
Finalmente debido a la alta demanda de restauraciones estéticas en el sector anterior se han desarrollado una gran variedad de sistemas de postes estéticos que son además biocompatibles, duraderos, con tasas de resistencia a la fatiga importantes, coeficiente de dilatación térmica similar al de las estructuras dentales y fáciles de usar. En este grupo se incluyen los postes de resina epoxi reforzados con fibra de carbono o de vidrio, óxido de circonio y fibra de polietileno de alta resistencia45.
Y, si bien estéticamente no hay gran diferencia entre los postes de óxido de circonio y los de fibra de vidrio ya que ambos nos proporcionan restauraciones altamente estéticas bajo cualquier restauración cerámica, éstos últimos son los de elección en la restauración de dientes endodonciados del sector anterior ya que requieren una carga mayor para deformarse y mostrar flexión26.
Considerándose en esos casos el poste más muñón el tratamiento de elección31 y además como en el sector anterior es indispensable conseguir igualar las características ópticas del diente vital intacto, incluyendo translucidez, color y fluorescencia los postes estéticos son los adecuados28. ya que es difícil conseguirlo con infraestructuras de metal. Por todo lo comentado el plan de restauración estética en este caso incluye poste de fibra, muñón y corona feldespática totalmente cerámica cementada con cemento de resina de polimerización dual y como podemos comprobar en las imágenes conseguimos con los postes reforzados con fibra de vidrio excelente translucidez además de un comportamiento soberbio en procedimientos dentales adhesivos por su módulo de elasticidad muy próximo a la dentina41.
El segundo punto clave para la estética conseguida en este caso es la colocación de una corona estética totalmente cerámica lo que nos ayuda en el sector anterior a alcanzar un alto grado de simetría en la línea media45. Además las cerámicas feldespáticas reforzadas con leucita, MIRAGE, se consideran porcelanas feldespáticas de alta resistencia siendo también indudable la estética que consiguen debido a su alta proporción vítrea que las dota de enorme translucidez y además la baja fuerza de fractura puede compensarse con la técnica adhesiva de cementado46.
La excelente translucidez tanto del poste como del muñón y la cerámica se ve claramente transiluminando las restauraciones finalizadas con la cerámica de alta tecnología cementada, lo que nos abre unas posibilidades estéticas emocionantes en la restauración con poste muñón de los dientes endodonciados47.
CONCLUSIÓN
El uso de postes reforzados con fibra de vidrio y muñones de resina ha simplificado el procedimiento de reconstrucción estética del diente endodonciado ya que todos los pasos pueden completarse en la misma sesión con un éxito clínico elevado48. La elección de la restauración apropiada para los dientes endodonciados en el sector anterior debe basarse por lo tanto en conseguir fuerza y estabilidad mecánica pero al mismo tiempo en la excelencia estética, cosa que proporciona la restauración adhesiva41 con poste de fibra-muñón de resina-corona de porcelana que dota a la reconstrucción de una translucidez sin igual.
OBJETIVOS
1. Restablecer la función, realizando una nueva restauración de la pieza que presentaba fractura de una corona y un poste metálico antiguos.
3. Conseguir excelencia estética, mediante el uso de un poste translúcido, muñón de resina y corona de cerámica Mirage.
4. Aumentar la calidad de vida del paciente restaurando además de la función, la estética.
CASO CLÍNICO
Acude a la consulta una mujer de 49 años, no fumadora y sin nada relevante en su historia médica, por "fractura de corona feldespática antigua en el incisivo central superior derecho (11)" en el que presenta una corona provisional de acrílico. para que se realice la reconstrucción estética de ambos incisivos centrales superiores. En el diente con la corona fracturada presentaba un poste metálico que se extrae para lograr un muñón más "estético" que permita usar materiales cerámicos de alta translucidez lo que nos llevara a aumentar la naturalidad de la restauración.
Recorriendo las figuras 1 a 7 vamos a explicar la técnica clínica de realización de una nueva restauración de las piezas 11 y 21, que consistirá en primer lugar en la colocación de un poste de resina reforzado con fibra de vidrio (Sistema Core & Post, Dentsply), necesario para retener la restauración coronaria ya que la pieza ha perdido casi toda la estructura coronaria remanente, aunque si conserva el mínimo ferrule necesario (1,5 mm).
Una vez eliminados la corona provisional y el poste metálico vemos el remanente corono-radicular, comprobando que existe suficiente ferrule y se procede a la preparación del conducto radicular para la colocación de un poste de resina reforzado con fibra de vidrio nº 3 del sistema Core & Post de la casa Dentsply, manteniendo 4-5 mm de gutapercha apicales para garantizar el sellado. Eliminamos la gutapercha con fresas de peso de diferentes grosores y finalmente pasamos el drill (anillo azul sistema Core & Post, Dentsply) que corresponde al poste seleccionado para preparar el conducto a una profundidad de 8-10 mm, hasta un diámetro correspondiente al número 3 de los postes del sistema.
Una vez terminada la preparación se comprueba el ajuste del poste en el conducto y se marca la altura del futuro muñón (aproximadamente un tercio de la longitud intrarradicular del poste), se extrae el poste y se corta a la longitud requerida fuera de la boca para no afectar a la polimerización.
A continuación se impregna tanto el poste como el conducto medinate micro brush con el adhesivo XP Bond Denstply convertido en adhesivo de polimerización dual al añadirle el Activador Denstply en proporción 1:1 y se cementa en el interior del conducto con el cemento Core X-Flow de polimerización dual que a su vez sirve para construir el muñón.
Aplicamos nuevos incrementos de cemento hasta construir el muñón, de forma que consigamos una unidad funcional y estética que distribuya homogéneamente la fuerza masticatoria a lo largo de la raíz, retenga el muñón coronario y evite la fractura de la pieza.
Preparándose a continuación ambos muñones para la colocación de la corona cerámica con margen en chanfer subgingival para dar suficiente grosor a la cerámica que asegure el ferrule y consiga retención y estética.
Se colocan unas coronas provisionales de resina mientras en el laboratorio nos elaboran las coronas cerámicas definitivas, que nos ayudaran a conseguir la forma correcta del margen gingival.
Una vez nos mandan las coronas definitivas se cementan con cemento de resina de polimerización dual Calibra (Dentsply) fotopolimerizando primero 20 s con lámpara LED (Smart-Lite Dentsply).
Finalmente conseguimos que los incisivos centrales superiores sigan siendo la clave de la sonrisa y tengan un alto grado de translucidez y simetría estética en la línea media.
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