SOLUCIONANDO FRACASOS ENDODONTICOS A TRAVES DE UN REIMPLANTE INTENCIONAL

Publicado por clara eugenia adrada el 11/05/2012
popayan, Colombia
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Especialidad: 
Endodoncia

Dra Clara Adrada . Endodoncista. Microcirugia Endodontica. Post. U El bosque.

El reimplante intencional es un procedimiento endodóntico quirúrgico, el cual involucra la “deliberada extracción de un diente, la realización de un procedimiento apical quirúrgico, con el diente fuera de boca, y en poco tiempo sujetando el diente en la mano del profesional, llegar a realizar el selle de las raíces que producen la infección dental, y solucionado el problema , volver el diente a su lugar, dentro del alveolo del paciente. El procedimiento debe lograrse en el menor tiempo posible.”

Paciente de 29 años quien llega a mi consulta por molestia en el 36. Al examen clínico observo restauración en resina extensa en el 36. Al examen radiográfico observo una endodoncia sobreobturada en la raíz mesial y distal, donde los conos de gutapercha que deben de estar haciendo selle apical, se encuentran atravesando el limite apical, invadiendo hueso y aproximándose al espacio del nervio dentario inferior. Se aprecia también radiográficamente, reabsorción radicular externa apical en la raíz distal. La falta de selle apical y la sobre obturación, han desarrollado una gran lesión periapical que involucra las dos raíces. Es remitido a mi consulta para cirugía endodontica., y aunque la primera elección de tratamiento en la gran mayoría de los casos es microcirugía endodontica, en este caso especifico, lo selecciono para: REIMPLANTE INTENCIONAL.

El objetivo del reimplante intencional, es mantener en boca una pieza dental que de otra manera debería ser extraída debido a complicaciones específicas de la pieza o por decisión particular del paciente. Los resultados observados después de realizar este procedimiento, indican que esta opción de tratamiento podría ser empleada en casos donde se presentan complicaciones que impiden el abordaje endodóntico convencional o quirúrgico. La evolución de los materiales dentales utilizados para este procedimiento, así como el perfeccionamiento de una técnica rápida y segura, hace posible considerar este tratamiento como una buena herramienta, en casos en los que las posibilidades de conservar la pieza en boca, son escasas.

Desafortunadamente, son pocos los odontólogos que conocen acerca del procedimiento y menor aun el número de éstos que lo ofrecen a sus pacientes, con el fin de evitar la extracción, de piezas tratadas endodónticamente, que presentan sintomatología atípica.

El diente es seleccionado para reimplante intencional por las siguientes razones:
• Por su ubicación en boca en la zona posterior y la limitada apertura de la boca del paciente, lo que nos hace difícil el acceso quirurgico al sitio de trabajo.
• Por la cercanía al nervio dentario inferior, lo que nos puede desencadenar una parestesia, si manipulamos la zona a través de microcirugía.
• Para lograr conservar el hueso de la tabla vestibular.

Al levantar el colgajo observamos, la tabla vestibular intacta, y sabemos que si hacemos el reimplante con cuidado, podremos conservar el hueso de la tabla vestibular, pero si realizamos microcirugía, necesitamos necesariamente sacrificar gran parte del hueso de la tabla vestibular, para poder acceder a los ápices radiculares de este dientes, ya que nuestro objetivo es llegar al ápice de las raíces y poder hacer el selle apical, y así evitar la salida de bacterias de las raíces, hacia el hueso periradicular, y con esto ponerle fin a la infección que se ha instaurado.

Realizada la exodoncia del diente y una vez el diente sujetado por la corona con una de mis manos, observe reabsorción apical en las dos raíces mesiales, la elimine con una fresa zekrya hasta dejar tejido dentario sano, realice el selle apical de todas las raíces con MTA. Al tener el diente en mi mano tengo la posibilidad de rotarlo 360 grados y observarlo por todos sus ángulos, mejor aun observado y detallado que en microcirugía, tecnica que aun teniendo el microscopio que nos permite aumentar la magnificación y detalles de lo observado, no lo puedo apreciar por todas sus caras, pues solo tengo la oportunidad de observarlo por el sitio donde hago el acceso quirúrgico. Sin embargo con el reimplante, por el riesgo que existe de fracturar el diente durante la exodoncia y llevarlo a la perdida, siempre será de primera elección la microcirugía endodontica frente a este procedimiento.

Finalmente, introduje una pinza de relojero, usada en microcirugía y sin tocar las paredes del alveolo, la dirigí hacia apical de su alveolo intentando retirar el cono de gutapercha, retire algo de material, y no queriendo gastar mas tiempo con el diente fuera de boca, hice la reimplantación. Un factor bien importante es el tiempo, entre menos tiempo pase con el diente fuera de boca, se mejora el pronóstico, ya que se necesitan mantener vivas las células del ligamento periodontal, para lograr la buena cicatrización luego del reimplante.

Realizo actualmente mi segundo control después del reimplante, al año y un mes después del procedimiento quirúrgico y observo total cicatrización, asintomático, ninguna evidencia clínica de patología, y al paciente satisfecho con su tratamiento.Llevo reimplantes de 9 años de evolución, con completa cicatrización, y mas de 30 casos manejados sin ningún signo de reabsorcion, lo que nos lleva a concluir que es una buena alternativa para casos de difícil acceso donde podemos llevar un caso de pronostico reservado a un caso exitoso.

“Que un diente permita desconectarse de su organismo, trabajarlo por fuera de boca, corregir su problema, y devolverlo a su sitio para sufrir una reconexion y continuar funcionando en un organismo vivo es un milagro del propio cuerpo humano. Se sobre las bondades de mantener un diente natural frente a un implante, la endodoncia y sus nuevos adelantos, permiten que los dientes naturales puedan seguir funcionando en boca, desaparecen progresivamente los limites de fracaso con los nuevos conocimientos y la tecnología, ofrezcamos nuevas alternativas para conservar los dientes naturales en boca de nuestros pacientes . El implante es la mejor alternativa cuando el diente natural se ha perdido, cuando esta ausente, pero mientras el diente se encuentre en boca nuestra mejor alternativa es mantenerlo, por que nada natural podrá ser nunca reemplazado por un aditamento artificial.”

Clara Adrada
ENDODONCISTA

BIBLIOGRAFIA

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Comentarios

Comentarios

Publicado el: 17/05/2012
Excelente trabajo dra Adrada.A ver si pronto la vemos dando conferencias por España. Un afectuoso abrazo
Publicado el: 24/05/2012
Buenas tardes dra., tengo 2 preguntas, como se trata el alveolo mientras se esta realizando el tratamiento de la pieza fuera de la boca. Y luego cual es el pronostico en tiempo de la pieza reimplantada, que espectativas se le dan al paciente. Gracias,
Publicado el: 03/06/2012
Estimada dra Maria Andrea, la respuesta es la siguiente: el alveolo no se toca, no se curetea, es corto el tiempo que permanece este sin su diente, pues el tiempo extraoral estimado oscila ente 6, 7, 8 minutos. Las fibras periodontales quedan adheridas parte a la raíz del diente y la otra en el alvéolo, queremos mantener estas fibras vivas y en un corto tiempo volver a reimplantar , para que vuelvan a reconectarse. Y respecto a ala segunda pregunta, el pronóstico es bueno siempre y cuando el caso sea bien manejado, una exodoncia atraumatica, un tiempo extraoral corto, un buen selle apical de las raíces. Llevo mas de 30 casos, con una taza de exito del 99%. en este momento tengo casos de 11 años de tiempo de haberles realizado reimplante sin ninguna secuela, el cual es el tiempo que llevo realizando esta tecnica, como seguna opcion a la microcirugia endodontica. Otros autores reportan casos de 20 años,bien manejados sin ninguna alteración patológica. Si son mal manejados, como por ejemplo casos donde el tiempo extraoral fue largo de 30 minutos o mas , podría esperarse algún tipo de reabsorbcion radicular. Esta técnica depende mucho de la agilidad de la persona quien la realice, ya que necesitamos de exodoncias atraumaticas y un tiempo corto fuera de boca para lograr el éxito. Espero halla podido resolver tus dudas de la mejor manera.
Publicado el: 03/06/2012
Dr Jorge, para mi sera un placer cuando pueda estar con ustedes compartiendo academia, con mi mejor entusiasmo y en vivo.
Publicado el: 05/06/2012
Muchisimas gracias por responder mis dudas doctora, quedaron totalmente despejadas. Gracias de nuevo...
Publicado el: 16/06/2012
Buenos días estimada Doctora tengo dos preguntas: 1- En diente reimplantado necesita algún tipo de ferulización para minimizar en movimiento de la pieza y favorecer la cicatrización.- 2- Que pasa si al realizar la exodoncia se fractura una de las tablas, se decide no continuar con la reimplantación o si se decide continuar que pronóstico tiene el tratamiento. Desde ya muchas gracias. Le mando un cordial saludo desde Argentina.-
Publicado el: 25/09/2012
DR Alejandro, la exodoncia es un factor crucial en estos dientes, requiere mas tiempo que una exodoncia normal, si se llega fracturar la tabla se origina por que se realizo una fuerza excesiva, las fuerzas realizada sobre el diente son suaves, se aumenta el numero de movimientos luxando el diente de vestibular a lingual o palatino, sin aumentar la fuerza pues al igual que puedo fracturar la tabla osea puedo fracturar el diente. Si fracturo una tabla puedo pensar en continuar con el reimplante disminuyendo obviamente el pronostico, pero si me fractura el diente involucrando la raiz, debo hacer la exodoncia definitiva. Hago enfasis en que los movimientos deben ser mas suaves, podria decir que al luxar el diente de vestibular a lingual o palatino, realizo un mayor numero de movimientos que cuando hago una exodoncia no con fines de reimplantacion, la realizo con una fuerza mucho menor, pero aumentando el numero de veces al final permite la salida del diente, sin fracturar la tabla osea, implica aumentar la paciencia al realizar este procedimiento.
Publicado el: 03/01/2013
Excelente caso clínico . Felicidades!!! nos deja mucho información.
Publicado el: 15/01/2013
Felicitaciones excelente articulo,me quedo pensando que es una especie de ruleta rusa,para el mas arriesgado el paciente o el profesional.
Publicado el: 16/01/2013
Dr Fausto, afortunadamente no es una ruleta rusa, si se maneja bien la tecnica, la tasa de éxito es muy alta. Llevo alrededor de 30 casos tratados con reimplante intencional y con resultados exitosos. Es indispensable seleccionar bien el caso. Todas las técnicas tienen sus limitaciones, no hay ninguna perfecta, cuando realizo Microcirugia endodontica, tengo limitación para observar detalladamente las zonas interproximales , y aun mas la raíz completa en toda su magnitud, la vision aun con microscopio se limita de acuerdo al sitio por donde se realice el abordaje quirurgico. No es una técnica para todos los casos,mas del 90% de mis casos los manejo a través de microcirugia endodontica, pero sirve en aquellos casos donde por su ubicación posterior,una apetura limitada, cercanía al dentario inferior, raíces inclinadas hacia lingual, dificultan la técnica quirurgica convencional. Mi experiencia ha sido una taza alta en éxito, que se consigue solo si se maneja de la manera adecuada, donde la habilidad del profesional debe ser alta en técnica quirúrgica. Gracias por su comentario, respetuosamente, Dra Clara Adrada
Publicado el: 16/01/2013
Gracias por la gentil atenciòn a mi comentario,pregunto se necesita algun tipo de ferulizaciòn y porque tiempo.
Publicado el: 16/01/2013
En la literatura , muchos autores describen el no uso de ferula, pero en mis casos yo uso una ferula semirigida, por un mes, con controles a los 8 dias y al mes, donde ademas de estar pendiente de la oclusion, realizo una limpieza dental en la zona, para ayudar a mantener la buena higiene oral. Al retirar la ferula, y ano hay movilidad y siempre encuentro ausencia de sintomatologia, y ese es el primer indicio de que todo marcha bien, y lo confirmamos con los controles posteriores, cuando empezamos a observar cicatrización de la lesión en menos de 3 meses, espacio del ligamento periodontal normal, y mantenemos estos resultados en el tiempo, y alli paciente y profesional sonrien, por haber mantenido en boca un diente con éxito.
Publicado el: 17/01/2013
muchas gracias Excelente trabajo FELICITACIONES.
Publicado el: 06/02/2013
¿que profesional medianamente cualificado puede realizar un ¨tratamiento de conductos¨como se vé en la rx previa.enhorabuena por su trabajo.dra.
Publicado el: 22/03/2013
Excelente trabajo, otra opcion mas para el paciente. Gracias por compartir.
Publicado el: 25/03/2013
Hola Dra. Adrada He leído con mucho interés los casos que usted publica y tengo dos preguntas a cerca de la técnica del reimplante: a) En casi todos los casos de fracaso endodóntico hay granulomas periapicales.¿Legra usted el fondo del alvéolo para eliminarlos? Imagino que sí lo hace pero, cuidando mucho de no lesionar las paredes laterales.¿Es así? b)¿Qué hace en casos de raíces desfavorables en los que se prevé que se van a fracturar? Muchas gracias por compartir sus conocimientos y felicidades. Joan Frau

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